[붙임1]

아산시 독서동아리 등록 신청서

		* 동아리 구분 □ 신규 □ 기존
동아리 이름					접수번호(일자)
회 원 수					❏ 결성연도 ( )
대표	성 명		총무	성 명
	연락처(H.P)			연락처(H.P)
	E-mail			E-mail
모임장소		도서관외 주소 : 충남 아산시
		2. 도서관명 : 아산시 도서관
모임주기		□ 매월 □ 매주 □ 격주(2주) □ 기타 ( ) ※ 활동 요일 및 시간 :
동아리 소개
독서 주제
동아리 운영목적		□ 독서토론 및 책 정보교류 □ 독서심리치료 □ 독서치유 □ 기타 ( )
동아리 회원 구성		□ 어르신(60세 이상) □ 성인 □ 중․고등학생 □ 신규회원가입 가능 여부 여( ), 부( )
동아리 등록 취소주의 사항		□ 정치적 종교적 행사 및 영리적 활동 등 특정 단체나 개인의 이익을 위한 모임으로 인정될 경우 □ 신청정보를 허위로 기재하고 회원 외 개인정보를 수집한 경우 □ 단순 스터디 그룹 모임인 경우 ※ 동아리내 문제 발생시 책임은 동아리 대표에게 있음

❏ 개인정보 취급방침 및 활용동의, 등록취소 주의사항 동의

1. 개인정보 수집 이용 목적 : 수집한 개인정보는 독서동아리 활동 및 안내를 위한 용도로만

활용합니다.

2. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 성별, 휴대폰번호, 주소

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 수집된 개인정보 등은 「개인정보처리규정」에 따라 관리 및 폐기

4. 권리 : 원칙적으로 개인정보보호법에 의해 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있습니다.

▢ 위 개인정보 취급방침 및 등록취소 주의사항에 동의합니다. (필수사항)

작성일 :      년    월    일

동아리대표 :               (서명 또는 인)

아산시립도서관장 귀하

[붙임2]

독서동아리 회원 명단

연번	성 명	성별	연령대	주 소	연락처	서명	개인정보 활용동의
1	홍길동	남,여	20대	아산시	010-1234-5678	홍길동	☑ 동의 체크(✓)해주세요
2							▢ 동의 체크(✓)해주세요
3							▢ 동의 체크(✓)해주세요
4							▢ 동의 체크(✓)해주세요
5							▢ 동의 체크(✓)해주세요
6							▢ 동의 체크(✓)해주세요
7							▢ 동의 체크(✓)해주세요
8							▢ 동의 체크(✓)해주세요
9							▢ 동의 체크(✓)해주세요
10							▢ 동의 체크(✓)해주세요
11							▢ 동의 체크(✓)해주세요
12							▢ 동의 체크(✓)해주세요
13							▢ 동의 체크(✓)해주세요
14							▢ 동의 체크(✓)해주세요
15							▢ 동의 체크(✓)해주세요
16							▢ 동의 체크(✓)해주세요
17							▢ 동의 체크(✓)해주세요
18							▢ 동의 체크(✓)해주세요
19							▢ 동의 체크(✓)해주세요
20							▢ 동의 체크(✓)해주세요

[붙임3]

독서동아리 활동계획서

동아리명		회원수	명
활동목표
주요 사업 계획	● 대 상 : ● 주요사업내용 :
구분 회차	내 용	활용도서
1회 ( 월)
2회 ( 월)
3회 ( 월)
4회 ( 월)
5회 ( 월)
6회 ( 월)
7회 ( 월)
8회 ( 월)
9회 ( 월)
10회 ( 월)
11회 ( 월)
12회 ( 월)